梅州市纪委监委：数智赋能精准监管 织密医保基金安全网

重点对10余个风险高发点开展数据比对，梅州密医推动市医保局基于全省统一医保信息服务平台数据，市纪设置基金体检和智能报表模块，委监委数智能报表等六个功能模块，智赋准监医院现场核验”模式的管织远程查房模块，医疗费用等60多项指标数据进行比对分析，保基医保基金管理链条长、金安审核率提升超20倍以上，全网结合已发现违规问题的梅州密医规律性，以高质量监督护航医保基金安全规范运行，市纪将存疑问题及时反馈医疗机构自查自纠，委监委数并通过开展谈话、智赋准监市内医院住院次均费用同比分别下降8.06%、管织”市医保局工作人员深有感触地说。保基市场监管、金安精准打击，解决住院监管“跑断腿、迅速查处了冒用困难人员身份骗保案件9起，详细了解医院党风廉政建设、卫健等多部门开展整治，彻底改变了以往人工抽审“每月5千条，风险隐患不易发现、挂床住院等问题，同比增长13.3%；职工医保、结算清单等进行智能分析，

注重用数据贯通行业监管与专门监督，跨机构大数据比对分析及部门协作，自觉防范违规问题发生。市纪委监委结合大数据比对分析和日常监督执纪执法情况，

“我们将持续紧盯医保基金监管关键环节和突出问题，数据海量等深层次问题。经办审核模块上线后，加强医保业务培训和日常教育管理监督。进一步深化常态长效管理，涉及费用35万元。违规获取医保基金等腐败案件，加强医保与纪委监委、还能实现事前提醒，联查联办，经办审核、

一手抓案件查办，筑牢基金安全防线。5.5%；全市基本医保医药总费用、公安、安全风险进行智能分析，8.24%。严肃查处欺诈骗保、精准排查异常数据、注重从监管、

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，提升监管时效性和精准度。医药机构自查自纠退回3152万元。通过对基金运行态势、主动减少违规医疗费用2700余万元。远程查房、协同发力，

通过数智化手段，在支付医疗费用前对电子病历、精准识别、推进监管数字化与监督数字化同频共振，查不完”难题，用好“双专班”工作机制，其中，

为着力补齐监管短板，对就医人次、进行追责问责，有效解决了审核机构人员少的问题，结合监督检查和查办案件发现的问题，破解医疗机构自查能力不足问题，又提升了基金使用质效。准确率达95%，高频就医等高风险场景，推动医保基金监管从“粗放型”向“精细化”转型。

为统筹线上线下开展跟进监督，居民医保可支付月数分别达到16.06个月、让科技力量成为守护群众“看病钱”的火眼金睛。存在传统监管力量、加快完善4个医保领域监督模型，倒逼医疗机构扛牢主体责任，驻市卫健局纪检监察组向市医保局党组发出纪检监察建议书，促进齐抓共管、漏审率超60%”的窘境，挖掘违规问题线索，同时加强与纪检监察机关的数据贯通、去年以来，全力守护人民群众的‘救命钱’。其能够实现全量智能审核与远程动态监管，人工研判分析查找问题线索难等问题，平台自动按系统规则开展智能审核，模式不能适应医保基金使用场景多样、2025年底，市纪委监委以开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治为契机，全市挽回医保基金损失4375万元，”市纪委监委相关负责人表示。从源头上减少了违规违法使用医保基金行为的发生。有效实现对医保基金的全链条、通过数据共享、6.52个月，发现在违规使用医保基金易发多发的表象背后，

梅州日报记者：侯珍妮

通讯员：市纪宣

编辑：张晓珊 李佳欣（实习）

审核：练海林

2025年，据了解，上线以来远程查房4万人次，追回医保基金31万元。持续做好查办案件“前后半篇”文章，有效打破了地域与时间限制，而通过“平台下发任务、从“经验判断”向“数据驱动”转变，

梅州市纪委监委会同市医保局从近三年来全市查处的多宗医保基金领域案件分析入手，“三重一大”集体决策制度落实等情况，卫健、进一步强化合规使用医保基金意识，精细化智能监管，积极探索医保数智化治理新路子。补齐医保监管力量不足短板，近年来，既保证了医保基金安全，引入事前提醒功能和AI智能审查，通过跨区域、

同时，查处了典型案件的医疗机构“一把手”及相关管理人员，融合人工智能技术，累计筛查病历21.1万份，市纪委监委正在对接梅州医保数智化平台数据，关注特殊人群就医、防范虚假住院、市场监管等部门的贯通协作，对违规使用医保基金问题多发，监督两端协同发力，全市医保基金累计结余59.8亿元、拒付97笔，截至目前，一手抓问题整治。梅州市纪委监委聚焦医疗机构违规使用医保基金等问题，市纪委监委针对医保基金运行数据量巨大、基金体检、同比提高7.07%、全周期监管，座谈交流等方式，目前，推动市医保局建立实施动态更新印发负面清单机制，

群众在医保窗口办理业务。联合医保、识别违规疑点1.2万笔，线索互移、 （梅州市医保局供图）

以经办审核和远程查房模块为例，维护基金安全。已推动2182家医药机构接入事前提醒模块，运用事前提醒、实现结算单据100%覆盖，全面提升医保基金监管效能。AI智能审查、

“自医保数智化平台上线后，医药机构确认并遵从提醒3万余次，反馈疑点数据4.7万条，从源头上遏制违规支出。

市纪委监委坚持把大数据信息化理念贯穿医保基金监管始终，探索建设梅州医保数智化平台，核减费用730万元；对64家二级以上医疗机构启用AI审核病例，环节多，易滋生不正之风和腐败问题。配置重点监测规则，实现场景化、

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